同一個時段，同一個護工，正在不同的醫院護理著不同的傷者……瞬移？這一蹊蹺讓審計人員感到“懵圈”，然而更讓人“懵圈”的是，類似的“分身術謎團”竟然還有很多……

去年底，平安產險遼寧分公司通過開展“車險人傷賠案專項審計”發現一批異常理賠案件，進而協助相關部門破獲了一起涉嫌“虛開護理發票詐騙保險公司理賠款”案件。截至目前，該案查獲涉嫌違法犯罪護理單位一家，暫對5名犯罪嫌疑人采取強制措施。

平安產險遼寧分公司相關人員介紹，去年11月，該公司開展“車險人傷案件專項審計”工作時發現多起“存在疑點”案件。“發生交通事故后，我公司到醫院進行查勘時看到受傷者都是由家屬護理的，但在傷者結束住院治療后，他們都拿出了高額護理發票，要求公司賠付，一些護理費發票金額高達10余萬元……然而，每個案件中的理賠材料，如護理發票、護理證明、護理費支付記錄等均未發現異常”。

那么事情的“癥結”在哪呢?

“癥結”在于這些案件里都藏著“同一個護理單位”和“同一個護工”。據了解，平安產險遼寧分公司審計時挑出的這些“疑點案件”里都有一個共同的護工“王某”，這個“王某”甚至達到了“同一時段，在不同醫院不同科室同時護理不同傷者”的神奇程度。審計人員順藤摸瓜，順著“王某”查到了“王某”背后的護理單位——“XXX健康管理服務有限公司”，這家公司的名字果然出現在不少“疑點高額護理發票”的單位名稱欄……如此，一條脈絡就十分清晰了。

為貫徹落實公安部經濟犯罪偵查局和國家金融監督管理總局稽查局聯合開展的金融領域“黑灰產”違法犯罪集群打擊工作，平安產險遼寧分公司成立專項調查小組，對所有類似賠付案件進行大數據聚焦，并將該情況上報給金融監管部門及公安部門。

據相關調查部門吐露，一系列通過“虛開護理發票騙取保險公司理賠款”案件中的“發票”，來源于同一法人短期內注冊的多個護理單位，他們以出售虛假護理發票收取高額稅點進行獲利。依據初步調查，該案或涉嫌虛開發票100余張金額120余萬元。調查部門也基本掌握了以“王某”為首的犯罪團伙欺詐證據，已對涉嫌違法犯罪的護理單位進行相關處理，對5名犯罪嫌疑人依法采取強制措施。

隨著我國保險事業的發展，我國保險產品和服務不斷更新換代。近年來，保險領域犯罪模式呈現出團伙化、專業化特點。犯罪手段也日趨復雜化、隱蔽化，甚至有向職業化黑產發展的趨勢。本文前述案件是遼寧“黑灰產”專項打擊行動（虛開護理發票）中的典型案件，該案的成功破獲，凈化了理賠環境，促進了遼沈地區金融市場的健康發展，進一步規范了保險市場秩序，切實保護了金融消費者的合法權益。

平安產險遼寧分公司相關人員在案件分析總結時表示：“以上欺詐案件是不法分子通過理賠漏洞進行獲利的典型案例，究其原因，是保險機構在產品設計、人才篩選、風控管理等內部管理體系方面仍然不夠完善，給了不法分子鉆空子的機會。未來，可通過‘建立科學的理賠程序，提高理賠人員的素質和專業能力’‘加強信息共享，健全反欺詐協作機制’等方式，加強與中銀保信、公安部門協作，總結犯罪特征、設置合理維度、提煉關聯規則，研發建立各險種的詐騙犯罪數據模型等，開展案件線索智能化分析研判，提高識別保險欺詐行為的精確度，讓圖謀欺詐者不再有機可趁。”

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